ماجرای ابهام یک کد در سونوگرافی | گزارشی از وجود مشکلی که هزینه بیماران را بیشتر و بیمه‌های تکمیلی را معترض می‌کند

به گزارش شهرآرانیوز، سونوگرافی که انجام می‌شود، قبض بیمه را تحویل می‌گیریم و‌ می‌گذاریم داخل جیبمان تا به سلامت برسانیمش به بیمه تکمیلی و هزینه اش را بگیریم، اما پس از پرداخت هزینه، متوجه تفاوت قیمتی می‌شویم که خودمان پرداخته ایم و بیمه به ما بازنگردانده است.

البته شاید هم هیچ وقت متوجه نشویم. حوزه پزشکی از آن بخش‌هایی است که هیچ یک از افراد عادی از جزئیاتش سردرنمی آورند؛ مگر اینکه اتفاقی متوجه ماجرا شوند. همین هم باعث شد این گزارش کوتاه را بنویسیم و اعتراض شهروندان را به عملکرد سونوگرافیست‌ها انعکاس دهیم. همین ابتدا بگوییم که موفق نشدیم با نماینده‌ای از انجمن سونوگرافیست‌های استان ارتباط بگیریم و اگر به پاسخی رسیدیم، در گزارش بعدی به آن خواهیم پرداخت.

چرا تفاوت قیمت؟

دردی دارد که مربوط به سنگ کلیه‌ای کهنه است؛ به همین دلیل، سالی یکی دوبار مشتری سونوگرافیست هاست. علی درباره موضوعی که به آن اعتراض دارد، می‌گوید: مدتی است به قبض سونوگرافی و مبلغی که بیمه تکمیلی ام واریز می‌کند، دقت می‌کنم. تقریبا همیشه تفاوت دارد، درحالی که سونوگرافی جزو تعهدات بیمه است و باید کامل پرداخت شود.
او این نکته را به کارشناس بیمه تکمیلی خودش هم گفته، اما به جواب مشخصی نرسیده است. فقط پاسخی شنیده است با این مضمون: «سونوگرافی مبلغ بیشتری گرفته است که در تعهدات نیست.»

پاسخ به این سؤال و ابهام موجود را از کارشناس یکی از بیمه‌های تکمیلی جویا می‌شویم. او در ابتدا تأکید می‌کند که تمایلی به ذکر نامش در گزارش ندارد، اما آنچه «مشکل سونوگرافیست‌ها برای بیمه‌های تکمیلی» می‌خواند، این گونه شرح می‌دهد: بیمه‌های تکمیلی همیشه با مراکز سونوگرافی مشکل دارند.

مسئله‌ای که این بیمار اشاره کرده است، هم بسیار رایج است. اگر سال‌های قبل فقط چند نمونه در قبض‌ها بود، امسال حدود ۹۹ درصد سونوگرافیست‌ها همین کار را‌ می‌کنند. پزشک در سونوگرافی، درخواست سونوی شکم و لگن می‌کند که کد مشخصی دارد، اما وقتی نسخه به ما ارجاع داده‌ می‌شود، می‌بینیم سه کد ثبت و هزینه آن از بیمار گرفته شده است و به این دلیل که در دستور پزشک نبوده است، از نظر ما آزاد حساب می‌شود.   

«در ۹۹ درصد نسخه‌های بیمارانی که سونوی شکم و لگن دارند، گزینه‌ای ثبت شده است با نام نسج نرم. سونوگرافی برای همین دو کلمه ۲۰۰ هزارتومان اضافه از بیمار می‌گیرد، درحالی که کد نسج نرم برای قسمت‌هایی از بدن است که کدی برایش تعریف نشده است یا به عبارتی فقط ناحیه گردن است که در سونوی شکم و لگن جایگاهی ندارد.»

این کارشناس بیمه در ادامه توضیحاتش می‌گوید: این ماجرا درباره سونوگرافی‌های بارداری هم اتفاق می‌افتد. سونوی غربالگری بارداری دو گزینه است که دقیقا در کد آن نوشته شده است «هزینه کد سونوگرافی بارداری در این کد محاسبه شده است». می‌توانید قبض‌های صادرشده از سونوگرافی‌ها را ببینید که در ۹۹ درصد موارد یک گزینه نسج نرم هم گنجانده شده است. این‌ها تخلف است و هیچ کس هم متوجه آن نیست.   

خودش هم به این دردسر دچار شده است. نسخه او هم فقط سونوگرافی شکم و لگن داشته، اما او در مرکز سونوگرافی متوجه آن گزینه اضافه نسج نرم شده است: تعرفه سونوگرافی حدود ۳۴۰ هزارتومان است که با احتساب بیمه ۲۶۴ هزارتومان می‌شود. اما منشی مرکز از من ۵۱۰ هزارتومان گرفت. پرسیدم مگر پزشک من سونوی دیگری هم نوشته است؟ گفت: نه. دوباره پرسیدم پس چرا کد اضافه زدید؟ پاسخ داد: سونوگرافیست خواسته است. بحث کردن من با منشی نتیجه‌ای نداد. بعد متوجه شدم بازهم سه کد ثبت شده است. چرا باید برای سونوگرافی که هزینه اش ۲۶۰ هزارتومان می‌شود، ۵۰۰ هزارتومان پرداخت کنیم؟

سوءاستفاده از ناآگاهی بیماران

او همه گلایه را متوجه سونوگرافیست‌ها می‌داند که مردم را دور می‌زنند، درحالی که هیچ کدام متوجه نیستند چه بلایی سر بیمار می‌آورند؛ به خصوص برای سونوگرافی‌های بارداری. سونوی غربالگری ۳۶۰ هزارتومان است، آن وقت برای ما فاکتور ۷۰۰ هزارتومانی می‌آورند. بیمه تکمیلی هم با وجود نسخه الکترونیکی، نمی‌تواند هزینه را پرداخت کند. سونوگرافیست‌ها به هیچ کس پاسخگو نیستند.   

این ماجرا را برای هزینه ویزیت پزشکان هم صادق می‌داند: تعرفه پزشک متخصص ۱۳۵ هزارتومان است، درحالی که بین ۱۵۰ تا ۲۰۰ هزارتومان دریافت می‌کند؛ چون یک کد مشاوره هم به آن اضافه می‌کنند. باید از آن‌ها پرسید اگر ویزیت به معنی مشورت دادن و توضیح بیماری نیست، پس چرا در قبال آن هزینه دریافت می‌شود و اگر نه، از ابتدا همان هزینه مشاوره را محاسبه کنید.   
گفته‌های این شهروندان را با چند نمونه از نسخه‌های ثبت شده سونوگرافی مطابقت می‌دهیم و به تکرار و تأیید آن می‌رسیم، اما فضا را برای پاسخگویی متولیان این حوزه در گزارش بعدی بازمی گذاریم.

در ادامه حتما بخوانید سقف تعهدات قرارداد بیمه تکمیلی درمان بازنشستگان کارگری مشخص شد (۲ بهمن ۱۴۰۲)